Aanmeldformulier

Bent u psychosociaal hulpverlener en heeft u expertise op het gebied van de psychodermatologie? Help ons om het aanbod van psychosociale zorg voor patiënten met huidaandoeningen te vergroten! Dit kunt u doen door u aan te melden voor de zorgkaart psychodermatologie.

Met psychosociaal hulpverlener bedoelen wij zorgverleners die psychosociale hulp kunnen bieden aan patiënten met huidaandeningen, bijvoorbeeld maatschappelijk werker, psycholoog, psychiater, seksuoloog, dermatologisch verpleegkundige etc. Op zorgkaart komt de relevante informatie voor verwijzers en patiënten te staan die u aan ons verstrekt, bijvoorbeeld over hoe ze zich kunnen aanmelden en wat uw specifieke expertise is.

Vul onderstaand formulier in als u onderdeel wilt uitmaken van deze zorgkaart. Uw aanmelding wordt vervolgens beoordeeld door het NVPD bestuur. U ontvangt daarover per e-mail bericht.

Door het invullen van het formulier stemt u in met publicatie van uw gegevens via onze website. Neem in het geval van wijzigingen of vragen contact met ons op.

Vul hieronder alstublieft uw e-mailadres in. Dit wordt niet gepubliceerd op de website, maar door de NVPD gebruikt voor correspondentie met u over de zorgkaart psychodermatologie.

E-mailadres (verplicht)

Uw gegevens om te publiceren via de website:

Geslacht (verplicht)
manvrouw

Voorletters / voornaam

Achternaam (verplicht)

Beroep / functie (verplicht)

BIG nummer

Praktijk/Instelling (verplicht)

Afdeling/Locatie(s)

Straat en huisnummer van praktijk/instelling (verplicht)

Postcode en plaats van praktijk/instelling (verplicht)

Adresgegevens van eventuele overige locaties

Telefoonnummer

E-mailadres

Website

Doelgroep
volwassenenkinderen en jeugdigen

Verwijsinformatie (korte omschrijving hoe artsen kunnen verwijzen of patiënten zichzelf kunnen aanmelden)

Specifieke expertise en/of korte beschrijving van het aanbod op het gebied van psychodermatologie

WP-Backgrounds Lite by InoPlugs Web Design and Juwelier Schönmann 1010 Wien